为全力做好新冠肺炎疫情防控工作，切实保障本人及他人健康和生命安全，确保学生正常的教学秩序，作为上海市青浦区第二中学的学生和家长，我们在此郑重承诺：

一、我们将时、全面、如实向学校报告暑假返校前学生和共同居住的家庭成员出入境情况、往返疫情较重地区的情况、与疫情较重地区或境外返回人员接触的情况、与确诊病例或疑似病例接触的情况等。

二、每天在家将生和共同居住的家庭成员的身体状况全面、如实填写在学校制定的《健康登记表》上。不带病到校参加学习。

三、按要求自觉佩戴好口罩，尽量减少不必要的外出和聚会。做好个人和公共卫生防护，勤洗手，多通风。

四、及时、如实报告与疫情相关的情况，听从学校安排，配合学校进行疫情摸徘，保护学生和他人健康。

五、申报学生如实填写：

1.近14天内学生身体状况（     ）

A 没有出现症状            B  喘憋 呼吸急促            C  心慌 胸闷

D 出现过感冒症状：乏力、发烧、咳嗽、肌肉痛、头痛

E 恶心呕吐、腹泻          F其他症状：

2.近14天内共同生活成员身体状况（     ）

A 没有出现症状           B  喘憋 呼吸急促             C  心慌 胸闷

D 出现过感冒症状：乏力、发烧、咳嗽、肌肉痛、头痛

E 恶心呕吐、腹泻          F其他症状：

3. 近14内居住地情况（    ）

A 一直居住在__________________________________未曾离开。

B 有出行说明行动轨迹：

4． 2022年7月份至今学生是否有出国经历 （    ）

A 是        B 否

5． 近14天是否接触过国外入境人员 （    ）

A 是        B 否

6．近14天是否接触过确诊病例或疑似病例 （    ）

A 是        B 否

7.近14天是否曾经前往居住或途径过重灾区（    ）

A 是        B 否            如填写“是”，请写明具体城市

     以上信息，均属实情，如有伪报，将承担相应的法律责任。

学生抄写：

        学生承诺人：                 家长承诺人：

                                               2022年    月    日

上海市青浦区第二中学学生健康登记表

班级：___________  姓名：__________家长（签名）___________

备注：开学前14天体温记录。